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title: "周延禮：推進商業健康保險精準服務"
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description: "周延禮在《中金融》上發表文章，強調商業健康保險在推動國家醫療保障體系中的重要作用。近年來，商業健康保險以 20% 的年增速發展，覆蓋人羣已超 13 億。文章指出，商保藥品目錄的建設是深化保險服務的體現，直接關係到健康中國戰略的實施。國家醫療保障局與衞生健康委員會聯合啓動的創新藥品目錄標誌着醫療保障體系的功能深度融合，具有填補保障空白和提高高值創新藥可及性的核心價值。"
datetime: "2026-03-13T07:31:42.000Z"
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# 周延禮：推進商業健康保險精準服務

**作者｜周延禮「原中國保監會黨委副書記、副主席」**

**文章｜《中國金融》2026 年第 5 期**

近年來，國家堅持以人民為中心，高度關注人民健康，不斷完善醫療保障體系，注重發揮商業健康保險的功能和作用，推動了商業保險每年約以 20% 的增速快速發展，覆蓋人羣不斷擴大，現已超過 13 億人。一方面，商業保險承擔的 “城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險” 以及 “城市定製性醫療保險” 起到了拾遺補缺的重要作用；另一方面，商業藥品醫保（以下簡稱商保藥品）目錄研究是商業健康保險持續深化保險服務的體現，對於我國多層次醫療保障體系建設和發展提供了政策依據和實踐探索。

**商保藥品目錄建設的三重核心價值**

《中共中央關於制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》（以下簡稱《建議》）強調，“加快建設健康中國”“實施健康優先發展戰略，健全健康促進政策制度體系，提升愛國衞生運動成效，提高人均預期壽命和人民健康水平”“健全醫療、醫保、醫藥協同發展和治理機制”。這些政策措施都為推動商業健康保險高質量發展、服務健康中國戰略、實現中國式現代化建設提供了有力支撐。

當前，我國正處於健康中國建設向縱深推進的關鍵階段，《建議》明確將健康保險納入多層次醫療保障體系核心建設內容，而商業健康保險藥品醫保目錄（以下簡稱商保藥品目錄）作為連接醫療、醫藥與保險的重要紐帶，其建設水平直接關係到商業健康保險的保障效能，更關乎健康中國戰略的落地質量。2025 年 7 月，國家醫療保障局與國家衞生健康委員會聯合啓動商業健康保險創新藥品目錄，標誌着我國醫療保障體系從 “制度框架構建” 邁向 “功能深度融合”，而商保藥品目錄正是這一轉型的重要載體。從實踐意義來看，商保藥品目錄建設具有三重核心價值。

**一是填補保障空白，破解高值創新藥可及性難題。**當前，CAR-T 細胞療法、雙特異性抗體等前沿創新藥多因價格高昂、臨牀數據有限，暫無法納入基本醫保目錄，而這類藥品往往是重症、罕見病患者的 “救命藥”。商保藥品目錄聚焦醫保未覆蓋但臨牀價值重大的藥品，通過市場化機制搭建保障通道，有效降低患者災難性醫療支出風險。

**二是賦能產業創新，構建醫藥與保險協同發展生態。**商保藥品目錄為創新藥提供了市場化准入路徑和穩定支付預期，能引導保險資金成為支持創新藥研發的耐心資本，推動醫藥產業向新質生產力轉型。

**三是推動商保轉型，實現從 “事後補償” 到 “全程健康管理” 的升級。**依託藥品醫保目錄建設研究，商業保險可延伸服務鏈條，構建 “保障 + 藥品 + 健康管理” 閉環，助力商業健康保險擺脱同質化競爭，邁向高質量發展階段。

**推動商業健康保險精準服務和高質量發展**

商保藥品目錄建設意義重大，但也應清醒看到其仍處於起步階段，面臨諸多現實挑戰。一是目錄制定缺乏統一標準，碎片化問題突出。目前，商保藥品目錄多由保險公司自行制定，篩選標準不一、覆蓋範圍差異較大，部分目錄存在 “重營銷、輕保障” 傾向，難以形成規模效應和保障合力。二是醫保與商保目錄協同機制不健全。雖然 “雙目錄” 並行模式已初步建立，但二者在准入銜接、數據共享、支付協同等方面仍存在壁壘，尚未形成 “商保探路、醫保接力” 的梯度保障閉環。三是數據壁壘制約藥品醫保目錄精細化管理。商業保險公司缺乏足夠的臨牀數據、藥品療效數據支撐，導致目錄准入評估、定價核算、風險控制等環節精準度不足，影響保障效率與可持續性。四是配套支撐體系不完善。藥品價格談判機制、跨部門監管機制、多元共付機制尚未成熟，部分醫療機構因控費考核顧慮，對商保目錄藥品的臨牀應用積極性不高，影響目錄落地效果。

為此，“十五五” 時期，需立足健康中國戰略要求，推進商保藥品醫保目錄建設研究，重點抓好以下幾個方面的工作，推動商業健康保險精準服務和高質量發展。

**一要構建標準化、規範化的商保藥品醫保目錄制定體系。**標準化是商保藥品醫保目錄發揮規模效應的前提。一方面，要加快建立全國統一的商保藥品醫保目錄核心篩選標準，明確以 “臨牀價值優先、患者獲益顯著、適保性可控” 為核心原則，重點納入醫保未覆蓋的罕見病藥、創新腫瘤藥等；同時，建立動態調整機制，結合藥品臨牀數據、價格變化等因素定期更新，實現 “有進有出” 的優化循環。2025 年首部商業健康保險創新藥品目錄收錄了 19 種藥品，其中 9 種為 1 類新藥，近半數為前沿療法，這一篩選邏輯值得推廣。另一方面，要規範目錄管理流程，引入第三方專業機構參與目錄評估，吸納醫療、藥學、精算等多領域專家組建評審委員會，確保目錄制定的科學性、公正性與透明度，避免企業博弈和營銷驅動帶來的目錄失真問題。

**二要深化 “雙目錄” 協同聯動，構建多層次保障閉環。**醫保與商保並非相互割裂，而是功能互補、協同發力的關係。要健全 “醫保保基本、商保補前沿” 的分工機制，基本醫保聚焦臨牀必需的基礎藥品，商保目錄重點填補高值、小眾、前沿領域保障空白，形成覆蓋全場景用藥需求的保障網絡。此外，要建立 “先商保後醫保” 的梯度准入機制，讓新藥上市後先納入商保目錄以積累真實物理世界數據，待臨牀價值證據充分、價格趨於合理後，再通過醫保談判納入基本醫保目錄，實現保障層級的順暢銜接。在落地執行層面，要推動商保目錄藥品掛網、配備參照醫保談判藥品管理，納入 “醫保藥品雲平台” 監測，鼓勵定點藥店同步配備，打通藥品供應 “最後一公里”；優化醫療機構考核機制，落實商保目錄藥品 “三除外” 政策，即不納入基本醫保自費率指標、不納入集採可替代品種監測、經審核可不納入醫保按病種付費範圍，消除醫院臨牀應用顧慮。

**三要打破數據壁壘，構建精準保障的數字基座。**數據是商保藥品醫保目錄精細化管理和精準服務的核心要素。因此，要以醫保信息平台為基礎，建立醫保與商保數據安全共享機制，對符合條件的商業保險公司開放必要的臨牀用藥數據、結算數據、療效數據，為目錄准入評估、產品定價、理賠服務等提供支撐。據瞭解，上海、廣州等地的試點已驗證了數據互聯的價值，上海 12 家三甲醫院實現了 “‘醫保 + 商保’ 一站式秒賠”，將理賠週期從 7 個工作日縮短至 30 分鐘，還通過數據分析提供用藥提醒服務，提升患者生存率。基於此，應推廣這些成功經驗，推動全國範圍內 “醫保 + 商保” 數據互通、結算協同，實現參保人出院時同步完成醫保與商保結算，提升保障體驗；鼓勵商業保險公司與醫療機構、藥企合作開展真實世界研究，基於數據優化目錄結構，開發個性化、場景化保險產品，實現從 “被動賠付” 到 “主動健康管理” 的轉型。

**四要創新支付與價格機制，提升保障可持續性。**合理的支付與價格機制是商保藥品目錄長效運行的關鍵。一方面，建立商業保險公司與藥企的市場化談判機制，借鑑美國 PBM（私人獨立經營體）模式和澳大利亞 PBS（藥物福利計劃）經驗，通過批量採購、長期協議等方式壓低藥品價格；探索 “價格保密 + 風險共擔” 機制，對療效不確定的創新藥，建立基於真實世界療效的動態調價機制，平衡患者可及性、藥企收益與保險可持續性。另一方面，探索多元共付模式，針對百萬級療程的超高值藥品，構建 “醫保 + 商保 + 企業援助 + 慈善基金” 的多方分擔機制，進一步降低患者自付比例。此外，商業保險公司要創新產品形態，圍繞商保目錄開發專項特藥險、重疾附加險等產品，將目錄藥品保障與健康管理服務深度融合，推出 “保險 + 藥品 + 康復隨訪” 的打包方案，提升產品附加值和競爭力。

**五要完善配套支撐體系，強化全鏈條監管。**商保藥品醫保目錄建設是一項系統工程，需要多部門協同發力、完善配套。其一，加強政策協同，國家醫療保障局、國家金融監督管理總局、國家衞生健康委員會、國家藥品監督管理局等部門要建立常態化溝通機制，統籌推進目錄建設、藥品審批、支付結算、行業監管等工作，形成政策合力。其二，強化行業監管，規範商業保險公司的目錄使用行為，嚴禁誇大保障範圍、誤導消費者等亂象，對目錄內藥品的臨牀應用、費用結算進行全程監管，防範道德風險和逆向選擇。其三，推動國際合作，借鑑全球商保藥品目錄建設的先進經驗，如美國商業保險對創新藥的快速准入機制、澳大利亞的藥品價格談判模式，結合我國國情優化制度設計；同時，助力中國創新藥 “走出去”，參與全球醫療保障體系構建。其四，加強宣傳引導，普及商保藥品醫保目錄的保障範圍、申請流程等知識，提升民眾認知度；同時，引導社會各界正確認識商業保險的補充保障作用，營造良好發展氛圍。■

（責任編輯 張一帆）

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