CMS 合规截止日期和日益严格的网络安全期望正在加速支付方的互操作性和利用管理现代化，同时将供应商选择转向能够显著缩短治疗时间、填补护理空白并提高质量表现的平台。
华盛顿特区 / ACCESS Newswire /2025 年 12 月 15 日/ 医疗支付方信息技术（IT）行业持续快速发展，2026 年将成为监管合规程序和现代化路线图的关键执行年。从 Black Book Research 对 1,158 名支付方 IT 和行政用户（2025 年第二季度至第四季度）的调查结果中得出的见解表明，支付方组织正在优先投资于减少行政摩擦、增强网络安全态势，并将消费者级数字访问转化为可操作的内容，因为联邦要求正从政策转向可衡量的操作截止日期。
在商业保险公司、医疗补助管理组织、市场计划发行者和医疗保险优势（MA）计划中，支付方领导者正在采用先进的 IT 解决方案，以提高运营效率、增强会员参与度，并在日益增长和变化的监管负担中保持合规。同时，支付方 IT 投资决策越来越与可衡量的患者影响、较快的治疗时间、较少的可避免护理中断、改善的慢性病控制和更强的跨环境护理协调联系在一起。
2026 年的关键要点
• 合规执行与结果问责相结合：支付方 IT 路线图预计将根据审计准备情况和可衡量的访问、连续性和质量改善进行评估。
• 预授权和互操作性正从试点项目转向生产要求，对标准化 API、自动化和报告透明度的需求不断增加。
• 对能够将监管要求转化为操作提升 - 报销智能、治理准备自动化和互操作工作流程的平台的供应商需求正在上升，这些平台能够减少护理中的可避免延误。
影响支付方的关键监管发展（2026 年）
1. CMS 互操作性和预授权最终规则（CMS-0057-F）
要求： CMS-0057-F 扩展了互操作性义务，并为受影响的支付方增加了标准化的预授权（PA）流程、报告和 API 期望。
2026 年技术重点：
• 为 2026 年生效的预授权流程和报告要求做好操作准备，包括决策及时性、透明度和公共报告工作流的实施方式，确保不引入新的访问障碍。
• 加速基于 FHIR 的互操作性基础设施和 API 管理，以支持到 2027 年所需的支付方数据交换能力，2026 年将成为许多计划的主要构建和生产强化年。
• 患者访问影响：支付方现代化程序越来越被期望减少护理中的可避免延误和临床医生的行政返工。
供应商机会领域： 互操作性平台；FHIR 实施服务；预授权工作流自动化；API 网关/管理；提供者连接；面向会员的数字访问；以及透明度测量/报告系统。
2. 覆盖透明度（TiC）：模式现代化和处方药机器可读文件（MRF）方向
要求： 持续的 TiC 要求机器可读文件（MRFs），技术规范和合规操作的持续成熟。
2026 年技术重点：
• 持续扩展价格透明度发布管道、验证和弹性托管。
• 随着技术规范的发展，对数据规范化、模式迁移工具和自动化合规质量保证的需求不断增加。
规划关注事项：
• 在最近的联邦信息请求和利益相关者输入后，继续关注处方药 MRF 要求的机构指导。
3. 根据《无惊讶法案》的高级福利说明（AEOB）
要求： AEOB 要求仍在持续的规则制定中，而不是近期的强制执行。
2026 年技术重点：
• 对实时福利验证、成本估算和支付方 - 提供者数据交换能力的持续需求。
• AEOB 生成工作流的架构规划（提供者数据摄取 → 福利计算 → 会员沟通）。
规划关注事项：
• 提议和/或最终 AEOB 法规的时间、合规日期和分阶段实施要求。
4. 医疗保险优势（MA）和 D 部分：2026 合同年度政策和技术变更
要求： CMS 最终确定了影响 MA 和 D 部分运营的 2026 合同年度政策和技术变更，强化了对 2026 福利年度的持续合规和报告优先事项。
2026 年技术重点：
• 对监管报告、质量测量分析、会员沟通和监督准备操作控制的升级。
• 继续强调支持风险调整、利用管理和会员体验程序的数据完整性。
5. HIPAA 安全规则现代化：拟议的联邦更新和日益严格的网络安全期望
要求： HHS OCR 已推进对 HIPAA 安全规则的拟议更新，暗示对所需保护措施和合规实践的重大潜在变化；最终确定时间仍待定。
2026 年技术重点：
• 加速对安全风险分析、加密、访问控制、审计准备和事件响应工具的投资。
• 对供应商风险、第三方控制和安全文档的审查力度加大。
塑造支付方 IT 的关键技术发展（2026 年）
• 大规模预授权现代化： 以合规驱动的工作流重新设计和自动化，向标准化数据交换和可衡量的周转表现转变。
• 默认互操作性架构： 扩展基于 FHIR 的 API 程序、身份匹配、同意控制和数据治理，以支持会员访问和跨实体交换。
• 透明度操作和架构准备： 工业化的 MRF 发布、验证和架构迁移规划管道，符合不断变化的技术要求。
• 网络安全作为董事会级 IT 项目： 控制对齐、可审计性和安全工程投资，预期将面临更严格的 HIPAA 期望和持续的泄露风险。
• 在治理框架内扩展 AI/ML： 在欺诈、支付完整性、利用管理和会员参与中的使用增加，配合更强的模型风险管理、可解释性和隐私控制。
• 以结果为驱动的数字赋能： 扩展集成到护理管理中的临床级数字程序，旨在可衡量的护理缺口关闭、依从性改善和可预防利用减少。
预计 2026 年高需求的支付方 IT 平台及结果改善
预计到 2026 年，围绕支付方 IT 产品类别的收购和战略投资将加剧，这些产品将合规性转化为可衡量的临床和财务影响。买方预计将优先考虑能够改善治疗时间、加强护理连续性、减少可预防事件并支持政府和商业风险投资组合中的报销智能的平台。最具吸引力的资产将展示可扩展的互操作性、治理准备的自动化以及在质量、可负担性和会员体验方面的可量化改善。
优先平台类别
• 优先授权现代化平台，减少周期时间、改善首次通过批准、标准化理由透明度，并支持审计准备治理。
• FHIR 原生互操作性赋能（API 网关、同意/授权、身份解析、术语服务、开发工具）。
• 护理管理平台，将分层操作化为闭环外展并记录可衡量的影响（护理缺口关闭、利用减少、依从性改善）。
• 药物获取和专业管理技术，整合 PA、实时福利、专业工作流程和可负担性控制，而不影响结果。
• 基于家庭的护理和远程监测平台，与临床响应工作流程集成（触发干预的警报，而非被动报告）。
• 网络安全和隐私工程 作为连续性基础设施（IAM、特权访问、可审计性、第三方风险、事件准备）。
2026 年 IT 供应商的机会
互操作性和优先授权赋能：与 CMS-0057-F 时间表对齐的 FHIR 和 HL7 实施服务、API 平台、支付方 - 提供者连接和利用管理现代化。
透明度和消费者成本工具： MRF 发布自动化、架构迁移、数据质量/验证和面向消费者的成本估算工具，与 TiC 演变对齐。
网络安全、合规性和审计准备： 安全态势管理、加密、IAM、SIEM/SOAR、第三方风险和合规文档平台，预期 HIPAA 现代化结果。
医疗保险优势和政府项目运营：支持 2026 合同年度 MA 和 Part D 要求的监管报告、质量分析和运营平台。
以结果为驱动的赋能和报销智能：展示可衡量结果改善的平台，并支持 MA、医疗补助和商业风险投资组合中的监督准备报销智能。
预计到 2026 年，医疗支付方 IT 市场将增长，推动因素包括从互操作性和优先授权政策向合规执行的过渡、透明度基础设施的持续成熟、2026 年福利年度医疗保险优势运营变化，以及与 HIPAA 现代化相关的网络安全期望加剧。最成功的支付方组织和供应商将是那些将路线图与已发布的合规里程碑对齐，同时部署以结果为驱动的数字赋能，切实改善访问、连续性和护理质量。
“Black Book 对 1,158 名支付方 IT 和行政用户的调查显示，2026 年的购买决策正在转向一个单一标准：解决方案必须具备合规性和结果相关性，” Black Book Research 创始人 Doug Brown 表示。“以 API 为先的优先授权和 FHIR 互操作性现在是生产要求，支付方领导者正在优先考虑能够缩短治疗时间、关闭护理缺口和改善药物获取的平台，因为这些指标驱动会员结果和整体护理成本。”
关于 Black Book Research
Black Book Research 是一家与供应商无关的医疗技术、服务和外包研究公司。Black Book 根据经过验证的用户反馈和医疗服务和支付方组织的利益相关者调查发布独立市场情报。Black Book 的研究旨在提供客观见解，而不是作为供应商赞助的编辑或付费广告内容。
联系信息
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来源： Black Book Research
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