联合健康备注 3：CMS 和 MCR

什么是 CMS 和 MCR？

先把两个核心概念讲透，再深入拆解联合健康的两大痛点：MCR 高居不下、CMS 费率涨幅不达预期。

一、先搞懂：CMS 与 MCR

1. CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）

• 全称：美国医疗保险和医疗补助服务中心（联邦政府机构）

• 核心角色：美国最大医保支付方，管理两大政府医保：

◦ Medicare：65 岁 + 老人/残障人士的联邦医保

◦ Medicaid：低收入人群的州 + 联邦联合医保

• 对联合健康的影响：

◦ 联合健康最大收入来源是 Medicare Advantage（MA）（政府外包给商业保险的老人医保）

◦ CMS 每年定 MA 基准费率：政府按人头给保险公司的补贴，直接决定营收天花板

◦ 同时监管 MCR/MLR（赔付率），要求必须把大部分保费用于医疗服务

1. MCR（Medical Care Ratio，也常叫 MLR）

• 定义：医疗赔付支出 ÷ 保费总收入 × 100%

• 大白话：每收 100 美元保费，有多少钱花在看病上

• 对保险公司：越低越好（越低=利润空间越大）

• 行业规则：MA 计划通常要求 MCR ≥ 85%（否则要退钱给政府/会员）

• 联合健康历史健康区间：84%–86%；2025 年飙升至 88.9%–89.1%，MA 业务甚至到 92%
二、联合健康 MCR 高居不下的核心原因（2025–2026）

1. 医疗成本 “双杀”：使用率 + 单价齐涨（最核心）

• 疫情后需求反弹（积压释放）
2020–2022 老人推迟体检、慢病管理、择期手术（关节置换、白内障等）；2023–2025 集中爆发，使用率大幅超预期

• 医疗通胀失控
单位服务价格 + 复杂程度飙升，医疗成本趋势 7%–8%，远超定价时的 5% 假设

• MA 人群老龄化 + 病情更重
新增会员健康状况更差，人均医疗支出显著高于老会员

1. 定价严重滞后于成本

• 保费/政府补贴是提前一年定价（按当年成本假设）

• 2024 年定价时没料到 2025 年成本会跳涨，收入增速（13%）远低于赔付增速（20%）

• 结果：MCR 被动拉高，利润被吞噬

1. 监管挤压：风险调整模型（V28）收紧

• CMS 推行 V28 HCC 风险模型，更精准评估健康状况

• 过去保险公司靠 “编码” 获得的超额补贴被压缩，实际收入减少，变相推高 MCR

1. 短期冲击：Change Healthcare 网络攻击

• 理赔、结算、控费系统受影响，短期成本管控失效、赔付效率下降，进一步推高 MCR
三、CMS 费率涨幅不达预期的原因（2026–2027）

1. 2027 年 CMS 提案：0.09% 近乎零增长（远低于预期 4%–6%）

• 直接导火索：2026 年 1 月 26 日 CMS 发布 2027 年 MA 费率预通知，净增长仅 0.09%

• 对比：2026 年最终涨幅 5.06%；市场预期 4%–6%

1. 政府控费大背景（根本原因）

• 联邦财政压力：Medicare 支出年增 7%+，政府必须压支付增速

• 政策导向：从 “鼓励 MA 扩张” 转向 “控成本、防过度支付”

• CMS 逻辑：MA 计划过去 “赚多了”，现在要回归合理

1. 费率被三大 “扣减项” 吃掉

• V28 风险调整持续减支：约 -3.32%（最主要）

• 取消非关联诊断赔付：CMS 不再为 “不相关诊断” 付费，联合健康预计损失 约 60 亿美元

• 星级评级奖金下调：质量奖励减少，-0.03%

• 有效增长（约 +2.54%）被全部抵消，最终 净增长 0.09%

1. 行业性 “实际负增长”

• 医疗成本通胀 7%–8%，而政府补贴仅 0.09%

• 相当于：收入实际缩水 7% 左右，保险公司被迫承担全部成本压力
四、一句话总结当前困境

MCR 高是因为成本涨得比收入快；CMS 费率低是因为政府在强力控费。两者叠加，导致联合健康利润被双重挤压，估值大幅下杀。

为什么联合健康的 MCR 这么糟糕

联合健康·MA 业务 & MCR 跟踪速记卡

（极简版，存手机直接对照）
一、MA 业务核心数据

1. 业务占比

◦ 占保险板块（UHC）：≈ 50%

◦ 占公司总营收：≈ 38%

◦ 贡献利润：超过保险板块 60%
→ MA 是联合健康真正的命门

1. 规模

◦ MA 会员：约 750 万（全美第一）

◦ 2026 策略：主动缩减 130～140 万会员，放弃低利润区域
二、2026 年 MCR 能否降到 88%？

官方明确结论

• 2025 全年 MCR：89.1%

• 2026 全年指引：88.8% ± 0.5%

• 中枢 = 88.8%

• 88% 及以下：概率极低（＜20%）

为什么到不了 88%

医疗成本增速仍在 10% 左右高位

CMS 补贴被 V28 持续挤压，收入跟不上

淘汰劣质会员后，剩余人群病情更重，MCR 难快速下探

公司目标是小幅稳住，不是大幅修复

2026 最可能区间

• 基准情景：88.6% ~ 89.0%

• 乐观情景：88.3% ~ 88.5%

• 88.0% 以下：需要医疗成本意外大幅降温，基本不指望
三、关键时间节点（盯这几个就够）

• 2026 Q2 财报（7 月）
看：MCR 是否环比下行、低于 88.8%

• 2026 Q4 财报（次年 1 月）
看：全年是否落在 88.3%～89.3% 指引内

• 2027 年才有望：MCR 真正跌破 88%，甚至向 86% 靠近
四、一句话总结

MA 占半壁江山，MCR 2026 只能微修到 88.8% 左右，想跌到 88% 基本没戏。