CMS 合規截止日期和日益嚴格的網絡安全期望正在加速支付方的互操作性和利用管理現代化，同時將供應商選擇轉向能夠顯著縮短治療時間、填補護理空白並提高質量表現的平台。
華盛頓特區 / ACCESS Newswire /2025 年 12 月 15 日/ 醫療支付方信息技術（IT）行業持續快速發展，2026 年將成為監管合規程序和現代化路線圖的關鍵執行年。從 Black Book Research 對 1,158 名支付方 IT 和行政用户（2025 年第二季度至第四季度）的調查結果中得出的見解表明，支付方組織正在優先投資於減少行政摩擦、增強網絡安全態勢，並將消費者級數字訪問轉化為可操作的內容，因為聯邦要求正從政策轉向可衡量的操作截止日期。
在商業保險公司、醫療補助管理組織、市場計劃發行者和醫療保險優勢（MA）計劃中，支付方領導者正在採用先進的 IT 解決方案，以提高運營效率、增強會員參與度，並在日益增長和變化的監管負擔中保持合規。同時，支付方 IT 投資決策越來越與可衡量的患者影響、較快的治療時間、較少的可避免護理中斷、改善的慢性病控制和更強的跨環境護理協調聯繫在一起。
2026 年的關鍵要點
• 合規執行與結果問責相結合：支付方 IT 路線圖預計將根據審計準備情況和可衡量的訪問、連續性和質量改善進行評估。
• 預授權和互操作性正從試點項目轉向生產要求，對標準化 API、自動化和報告透明度的需求不斷增加。
• 對能夠將監管要求轉化為操作提升 - 報銷智能、治理準備自動化和互操作工作流程的平台的供應商需求正在上升，這些平台能夠減少護理中的可避免延誤。
影響支付方的關鍵監管發展（2026 年）
1. CMS 互操作性和預授權最終規則（CMS-0057-F）
要求： CMS-0057-F 擴展了互操作性義務，併為受影響的支付方增加了標準化的預授權（PA）流程、報告和 API 期望。
2026 年技術重點：
• 為 2026 年生效的預授權流程和報告要求做好操作準備，包括決策及時性、透明度和公共報告工作流的實施方式，確保不引入新的訪問障礙。
• 加速基於 FHIR 的互操作性基礎設施和 API 管理，以支持到 2027 年所需的支付方數據交換能力，2026 年將成為許多計劃的主要構建和生產強化年。
• 患者訪問影響：支付方現代化程序越來越被期望減少護理中的可避免延誤和臨牀醫生的行政返工。
供應商機會領域： 互操作性平台；FHIR 實施服務；預授權工作流自動化；API 網關/管理；提供者連接；面向會員的數字訪問；以及透明度測量/報告系統。
2. 覆蓋透明度（TiC）：模式現代化和處方藥機器可讀文件（MRF）方向
要求： 持續的 TiC 要求機器可讀文件（MRFs），技術規範和合規操作的持續成熟。
2026 年技術重點：
• 持續擴展價格透明度發佈管道、驗證和彈性託管。
• 隨着技術規範的發展，對數據規範化、模式遷移工具和自動化合規質量保證的需求不斷增加。
規劃關注事項：
• 在最近的聯邦信息請求和利益相關者輸入後，繼續關注處方藥 MRF 要求的機構指導。
3. 根據《無驚訝法案》的高級福利説明（AEOB）
要求： AEOB 要求仍在持續的規則制定中，而不是近期的強制執行。
2026 年技術重點：
• 對實時福利驗證、成本估算和支付方 - 提供者數據交換能力的持續需求。
• AEOB 生成工作流的架構規劃（提供者數據攝取 → 福利計算 → 會員溝通）。
規劃關注事項：
• 提議和/或最終 AEOB 法規的時間、合規日期和分階段實施要求。
4. 醫療保險優勢（MA）和 D 部分：2026 合同年度政策和技術變更
要求： CMS 最終確定了影響 MA 和 D 部分運營的 2026 合同年度政策和技術變更，強化了對 2026 福利年度的持續合規和報告優先事項。
2026 年技術重點：
• 對監管報告、質量測量分析、會員溝通和監督準備操作控制的升級。
• 繼續強調支持風險調整、利用管理和會員體驗程序的數據完整性。
5. HIPAA 安全規則現代化：擬議的聯邦更新和日益嚴格的網絡安全期望
要求： HHS OCR 已推進對 HIPAA 安全規則的擬議更新，暗示對所需保護措施和合規實踐的重大潛在變化；最終確定時間仍待定。
2026 年技術重點：
• 加速對安全風險分析、加密、訪問控制、審計準備和事件響應工具的投資。
• 對供應商風險、第三方控制和安全文檔的審查力度加大。
塑造支付方 IT 的關鍵技術發展（2026 年）
• 大規模預授權現代化： 以合規驅動的工作流重新設計和自動化，向標準化數據交換和可衡量的週轉表現轉變。
• 默認互操作性架構： 擴展基於 FHIR 的 API 程序、身份匹配、同意控制和數據治理，以支持會員訪問和跨實體交換。
• 透明度操作和架構準備： 工業化的 MRF 發佈、驗證和架構遷移規劃管道，符合不斷變化的技術要求。
• 網絡安全作為董事會級 IT 項目： 控制對齊、可審計性和安全工程投資，預期將面臨更嚴格的 HIPAA 期望和持續的泄露風險。
• 在治理框架內擴展 AI/ML： 在欺詐、支付完整性、利用管理和會員參與中的使用增加，配合更強的模型風險管理、可解釋性和隱私控制。
• 以結果為驅動的數字賦能： 擴展集成到護理管理中的臨牀級數字程序，旨在可衡量的護理缺口關閉、依從性改善和可預防利用減少。
預計 2026 年高需求的支付方 IT 平台及結果改善
預計到 2026 年，圍繞支付方 IT 產品類別的收購和戰略投資將加劇，這些產品將合規性轉化為可衡量的臨牀和財務影響。買方預計將優先考慮能夠改善治療時間、加強護理連續性、減少可預防事件並支持政府和商業風險投資組合中的報銷智能的平台。最具吸引力的資產將展示可擴展的互操作性、治理準備的自動化以及在質量、可負擔性和會員體驗方面的可量化改善。
優先平台類別
• 優先授權現代化平台，減少週期時間、改善首次通過批准、標準化理由透明度，並支持審計準備治理。
• FHIR 原生互操作性賦能（API 網關、同意/授權、身份解析、術語服務、開發工具）。
• 護理管理平台，將分層操作化為閉環外展並記錄可衡量的影響（護理缺口關閉、利用減少、依從性改善）。
• 藥物獲取和專業管理技術，整合 PA、實時福利、專業工作流程和可負擔性控制，而不影響結果。
• 基於家庭的護理和遠程監測平台，與臨牀響應工作流程集成（觸發干預的警報，而非被動報告）。
• 網絡安全和隱私工程 作為連續性基礎設施（IAM、特權訪問、可審計性、第三方風險、事件準備）。
2026 年 IT 供應商的機會
互操作性和優先授權賦能：與 CMS-0057-F 時間表對齊的 FHIR 和 HL7 實施服務、API 平台、支付方 - 提供者連接和利用管理現代化。
透明度和消費者成本工具： MRF 發佈自動化、架構遷移、數據質量/驗證和麪向消費者的成本估算工具，與 TiC 演變對齊。
網絡安全、合規性和審計準備： 安全態勢管理、加密、IAM、SIEM/SOAR、第三方風險和合規文檔平台，預期 HIPAA 現代化結果。
醫療保險優勢和政府項目運營：支持 2026 合同年度 MA 和 Part D 要求的監管報告、質量分析和運營平台。
以結果為驅動的賦能和報銷智能：展示可衡量結果改善的平台，並支持 MA、醫療補助和商業風險投資組合中的監督準備報銷智能。
預計到 2026 年，醫療支付方 IT 市場將增長，推動因素包括從互操作性和優先授權政策向合規執行的過渡、透明度基礎設施的持續成熟、2026 年福利年度醫療保險優勢運營變化，以及與 HIPAA 現代化相關的網絡安全期望加劇。最成功的支付方組織和供應商將是那些將路線圖與已發佈的合規里程碑對齊，同時部署以結果為驅動的數字賦能，切實改善訪問、連續性和護理質量。
“Black Book 對 1,158 名支付方 IT 和行政用户的調查顯示，2026 年的購買決策正在轉向一個單一標準：解決方案必須具備合規性和結果相關性，” Black Book Research 創始人 Doug Brown 表示。“以 API 為先的優先授權和 FHIR 互操作性現在是生產要求，支付方領導者正在優先考慮能夠縮短治療時間、關閉護理缺口和改善藥物獲取的平台，因為這些指標驅動會員結果和整體護理成本。”
關於 Black Book Research
Black Book Research 是一家與供應商無關的醫療技術、服務和外包研究公司。Black Book 根據經過驗證的用户反饋和醫療服務和支付方組織的利益相關者調查發佈獨立市場情報。Black Book 的研究旨在提供客觀見解，而不是作為供應商贊助的編輯或付費廣告內容。
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來源： Black Book Research
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