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<p>有人説，之前也搞過各種運動，由於並沒有解決醫生合理的創收增收問題，這次跟之前會有什麼不一樣？會不會還是像一陣風，轉眼就過去了？<strong>對此 Dr.2 有一些不同的看法。</strong></p>
<p>客觀來説，疫情三年我們最終取得了抗疫的勝利，但是從另一個角度説，我們在三年防疫期間，人家在做產業鏈的升級，在做供應鏈的轉移，在發展人工智能和大模型，因此對整個國民經濟而言，相比之前是困難更加多，形勢更加複雜的。迴歸到醫療行業，<strong>不管公立還是私立醫院，各家醫藥企業（抗疫相關除外），都在經歷着近些年來最困難的時期，很多地方的獎金大幅縮減，有的甚至連工資都發放困難。</strong><br/><br/><strong>因此就需要進行創收</strong>，但是整個患者的支付能力在下降，醫保控得越來越嚴，無論是從醫生個人，還是從行業整體來説，<strong>這種創收動力可能會出現過度醫療、過度檢查、不合理用藥，也是醫患矛盾的主要來源。</strong><br/><br/>比如你弄了產品集採，我換別的產品，你器械管控，我換別的術式，你説這個藥佔比不合理，我並不是把藥下降，而是把檢查和檢驗的開單量增加。</p>
<p><strong>所以反腐的本質、可以從源頭切掉利益驅動，希望臨牀診療和各種灰色地帶進行徹底切割，因此我認為醫藥反腐的終局，其本質是一次價值觀的重塑，最終帶來生態的演變。越是出現了之前沒有的困難，越有改革的契機！</strong></p>
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<h2><strong>醫保、DRGs 和 DIP</strong></h2>
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<p>醫保是救命錢，是老百姓的基本保障。一些歷史遺留問題產品和安全無效藥，或者是治療價值不高的產品，如果通過扭曲的處方行為，導致藥物濫用，就會造成醫保資金巨大損失，多年反覆檢查監控下來，基本上醫生都是以臨牀個體化需要作為解釋。</p>
<p>包括 DRGs 和 DIP 的強制推廣，非常多的醫生在實際診療過程中，會以患者種種的 “特殊情況” 為由，不入組或者突破 DRG 的限制進行自主用藥，有時以醫療安全或醫療價值為名義，但是無法否認裏面可能摻雜着不可描述的東西！</p>
<p><strong>這次醫藥反腐之後，如果能夠強力斬斷這種利益鏈條，對整個醫保資金的安全以及 DRGs 和 DIP 的順利實施將會發揮巨大的作用。</strong>沒有了利益驅動，無論是主任還是普通醫生，完全沒有必要冒着巨大的風險，還要硬着頭皮往前走了。</p>
<p>但是從另一個角度出發，如果醫院只是根據病人門診服務量或者手術治療服務量，給醫生結算薪酬，但單個的價值又不是特別高，再沒有了這塊利益驅動的話，有些醫生和主任甚至可能會選擇躺平，反正幹多幹少差別不大，多幹多錯不如選擇不做，完成基本績效即可。我不是這個藥不開，我是什麼藥都不開了！<strong>因此如何調動醫生的積極性，避免一些負面效果，也是管理層會考慮的問題之一。</strong></p>
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<h2><strong>器械</strong></h2>
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<p>器械在這五年已經從五千億多的市場規模上升到了一萬億，這也跟藥品零加成和集採有一定關係，因為醫院也需要創收，高附加值的手術與檢查方式的使用，會帶來器械的使用增加。</p>
<p>除了跨國企業之外，國內器械公司有一個特點，就是相對比較分散，雖然集採已經開始，但跟藥品的規模和力度仍然無法相比。市場集中度還是不夠，同時手術，有一個少數人就可以掌控大量資源的情況，有的器械廠商或者代理商只要做幾個地區甚至幾家醫院就可以活得很好。而大多數器械企業並不上市，規模也較小，因此這裏面會有一些化整為零的方式，國內很多器械廠商反而是通過現金的方式支付的。<strong>因此在這一波環境下，如果不能嚴打現金轉化路徑，反而會形成一批漏網之魚。但是對上市或者擬上市的器械企業，此路不通！</strong></p>
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<h2><strong>現金</strong></h2>
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<p>説回到現金的問題，幾乎所有的企業都説現在醫生已經不接受賬户打款等方式，並且還要退還，甚至錢還沒到他就要退了，相比來説如果是一個信封，好像收了就收了！所以有一些企業甚至想倒退二十年，迴歸到從前的簡單粗暴方式！<strong>Dr.2 認為，藥企如果再玩這個故事，那國家出了政策和指引，辛苦建立起來的整個合規體系和邏輯，就會完全崩潰，所以國家是不會讓這種情況發生的！</strong></p>
<p>當這些企業還在如同發現新大陸一樣，欣喜的時候，那麼請問這些現金是怎麼提出來的呢？再深究就會發現，大量的現金其實是採用會議造假、編造證據鏈拜訪的方式，化整為零從下一級 CSO，從小微、個人獨資企業和靈活用工平台散出來的。換句話説，哪有單純的提現方式，多報點餐費，油錢和差旅能有幾個錢？</p>
<p>也就是説，<strong>你並沒有太多新鮮的方式規模獲取現金，而且就是現在嚴打的項目，</strong>難道你沒有考慮到這次最早曝光的廣西案例，就是通過會議造假的 “回扣式支付”，如果從這裏入手，反向清查企業會議造假套取現金的話，那對很多企業將是一個滅頂之災。</p>
<p>如果只是行賄受賄，那麼涉及的量刑相對來説還是比較輕一些，如果是從造假會議再提現金的話，很清楚會涉及到虛開增值税發票、洗錢、逃税，這些起刑標準就完全不一樣了， <strong>因為虛開增票、逃税最高是可以判死刑的！</strong>當然從司法實踐的判例中看還不至於，可是行賄受賄出了問題，很多還能讓個人全部承擔，是他的個人行為，與企業無關，隨後企業善後好，可能給安家費讓他扛下來。三年兩載再弄個緩刑換一筆錢，他還能接受，但是如果是到了三大刑的情況，將會出現員工和公司的巨大博弈，這裏的風險敞口是可怕的，一旦被內部人舉報，將是一個個災難，並且企業也沒有了防火牆。廣西的案子曝光就是代表內部舉報！</p>
<p><strong>迴歸現金模式就是企業把自己的命門放在對成千上萬的代表的信任上，人性從來就不可以考驗！</strong></p>
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<h2><strong>MNC，跨國藥械企業</strong></h2>
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<p>應該説 MNC 在這次反腐活動中受的影響相對來説是比較小的。</p>
<p>第一是因為他們在 13 年 GSK 事件之後，就開始全面的合規整改；第二個是受了集採的影響，他們一大批原來的普藥和傳統藥都在下降，一直在積極引進創新藥。</p>
<p><strong>但他們仍然可能會在兩個地方跌倒</strong>，一個是在醫保這塊，會不會有騙保，惡意消費醫保的行為，如果同樣有這種情況，可能會對 MNC 下更重的處罰。另一個是 MNC 為了推廣理念所產生的大量講課費和會議贊助，這也是外企目前做得最多的方式，可能會受到一定的影響。</p>
<p>不過，從另外的角度來講，他們很有可能會受益。</p>
<p><strong>在沒有了利益驅動的情況下，醫生很可能會願意處方跨國藥企的產品，所以 MNC，我的判斷是中性偏受益的。</strong></p>
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<h2><strong>IVD 行業特別是腫瘤基因檢測</strong></h2>
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<p>臨牀腫瘤藥物治療的一個核心是需要前置腫瘤基因檢測，但是由於競爭廠家眾多，大部分的治療都採用獨立實驗室或者跟醫院合辦實驗室方式去運轉，患者自費。所以非常多的腫瘤基因檢測公司是採用跟科室和醫生做強力綁定的方式推行業務的，相對高定價，然後形成一個比較完善的利益分配體系。因此反腐風暴來了之後很可能會導致一批動靜比較大的企業，被某一些主任、科室牽出來，受到比較強的監管。<strong>如果費用不能夠給出去，醫生也就沒有動力去開高價檢查，反而可能會誘發一輪規模基因檢測企業的價格戰，用突出的性價比直接去拓展，跟藥品邏輯一樣，也會促進市場的集中！</strong>但因為這塊是患者自費的，所以相對來説現金可能更好提一些，特別是一些中小腫瘤基因檢測公司，很難完全去杜絕潛規則，監管成本也比較高。</p>
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<h2><strong>院邊藥店和 DTP 藥房</strong></h2>
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<p>從嚴查的反腐方向中的措辭中有一條，是要嚴查醫生向院外開處方，指向定點藥房，既然是很明確指出的，説明其實國家已經注意到可能會有這樣的案例。<br/><br/><strong>通過定點藥房、院外處方進行潛在的利益輸送，涉及的是醫生、科室，藥企、藥房四個維度，在未來的演化中 Dr.2 認為短期內，醫生可開可不開就不開了，在這種風口浪尖的時候是不會去冒險的。除非是必須治療的無法替代的藥物，從臨牀效果出發，從患者利益出發，才會去做。</strong><br/><br/>這種情況可能會持續一段時間，這樣<strong>對一批院邊藥房和 DTP 藥房，特別是中小型 DTP 藥房會是一個打擊。</strong><br/><br/>因為他們很多拿不到主流的大品種，由於國藥、上藥、華潤這類大商業通過掌控院內配送渠道拿了很多的藥品總代，拿到大批有競爭力的新特藥和大品種的代理權，他們自己都有 DTP 藥房，所以顯然會先把大肉自己吃了，邊角地區沒有覆蓋到的，或者關係好的才會給你露一點。因此規模相對比較小或者沒有能力拿到大品種代理權的企業，只能靠一些其他的邊緣品種來去補充，因此小型 DTP 藥房和院邊藥店在這次反腐中一定會受傷。<br/><br/>但是從更長遠的角度來講，由於進院越來越困難，新藥上市也越來越多，特別是高價藥和注射用藥，院邊藥房和 DTP 藥房會變成特別重要的載體，對很多產品甚至是唯一重要的載體。<br/><br/><strong>所以反腐再往下走一段時間，反而會推動整個院邊藥房和 DTP 藥房的發展，規模應該會比現在大很多，</strong>因為有臨牀品種的被動擠出，再疊加創新藥的突飛猛進，他們沒得其他選擇。但是規模增加並不代表議價能力上升，這説到底還是一個苦生意，還要看甲方的顏色，還要去做醫生和代表的工作，處於產業鏈最末端！</p>
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<h2><strong>商保與創新支付</strong></h2>
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<p>這塊會迎來跨越式發展，當然未必完全與 “反腐” 有關，但肯定與患者自我意識覺醒和廠商推動患者獲益有關，特別是各種形式的創新支付，雖然之前被銀保監會下令暫定了某些業務，不過從另一個角度來説，之所以可以做得這麼大，還是有真需求在裏面的，<strong>所以在合規的前提下，這塊業務應該還會捲土重來，甚至比之前還要大！</strong></p>
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<p>綜上所述，Dr.2 認為，此次反腐可能將會和未來不斷深化的醫改緊密聯動，其終局很可能是一個重塑價值觀的過程，醫生，醫院和廠商都會不斷調整預期，也會改變市場多年的固有看法，憑什麼有一些利益就不能觸碰？有一些方向就不能改動呢？未來一個更加廉潔高效，以患者為中心的醫療體系最終一定會實現，我們對此充滿信心！</p>
<p><span style="color: #808080">本文作者：Dr.2，本文來源：珍立拍，原文標題：《醫藥反腐終局和生態演變：一次價值觀的重塑！》</span></p>
</section><div>風險提示及免責條款</div>
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<p>分析指出，此次反腐可能將會和未來不斷深化的醫改緊密聯動，其終局很可能是一個重塑價值觀的過程，醫生，醫院和廠商都會不斷調整預期，也會改變市場多年的固有看法。</p>