隨着 GLP-1 類減肥藥的潛在付費方不斷增加，禮來與諾和諾德的減肥藥市場爭奪戰已步入新階段。
一項美國僱主對 GLP-1 藥物看法的調查揭示出重要市場風向：81% 的僱主表示他們認為員工對 GLP-1 納入保險有興趣，而實際有 25% 的美國僱主目前為 GLP-1 提供保險。隨着員工興趣的上升，這一比例明年可能達到 43%。
禮來和諾和諾德在快速增長的 GLP-1 減肥市場已取得顯著先發優勢。然而，兩者在產品開發和商業策略上有明顯差別。這意味着在未來幾年高歌亢進的市場趨勢下，它們將藉由不同的產品市場策略，走上不同的商業發展之路。
諾和諾德所採用的策略，其藍圖均以司美格魯肽為基石，圍繞司美開發從糖尿病，減肥，到心衰、慢性腎病，以至於 NASH、阿爾茲海默等等超大適應症，不斷打破適應症上限的營收天花板。
禮來則採用力大飛磚模式，雙靶點、三靶點、小分子口服齊頭並進，在減肥適應症上力圖把效果做到極致。
<h2>禮來多種路線全面佈局減肥，尋求全市場最佳療效</h2>
 禮來的雙靶點（GLP-1R/GIPR）減肥神藥替爾泊肽自去年 5 月推出，即成為醫藥歷史上放量最快的藥物之一，全面打破司美格魯肽剛上市時創造的各項記錄。
替爾泊肽 2023 年上半年一共銷售 15.5 億美金，其中二季度銷售額更是到達 9.8 億美元，季度環比增長 72%，在此基礎上，禮來甚至進一步上調了替爾泊肽全年銷售預期到 40 億美金。
在最近一項替爾泊肽與司美格魯肽的間接研究中，與司美格魯肽 2.4 毫克相比，替爾泊肽 10 毫克和 15 毫克的劑量分別能夠導致額外的 4.0% 至 5.6% 和 5.4% 至 6.8% 的體重減輕。鑑於這兩種藥物具有相似的副作用，禮來的藥物顯然在減重適應症上是贏家。
替爾泊肽已經充分顯示了在減肥適應症上競爭優勢，禮來卻沒有停下向前推進的腳步。
禮來的三靶點（GIPR/GLP1R/GCGR）減肥藥 Retatrutide 的 2 期數據表現更加驚人。在 2 期臨牀試驗中，Retatrutide 的平均體重減輕率從基線（最初的體重）開始，在 24 周時為 17.5%，在 48 周時為 24.2%。
此外，在口服版本上，禮來也採用了區別於司美多肽的小分子版本 Orforglipron，生物利用度 21%-28%，是多肽類口服藥物的 20 倍以上。因此，效果也相當驚人，2 期臨牀數據顯示，每天一次的口服 Orforglipron，在 36 周時，肥胖或超重的成年人的平均體重減輕了 14.7%。口服版本雖然每天都要服藥，但顯然患者有着更高的依從度。
禮來的另一個優勢在於生產方式。見智研究在《FDA 警告：減肥神藥缺貨嚴重 | 見智研究》中提到，司美格魯肽在全美範圍內缺貨引起連鎖反應，甚至波及到上一代落後產品利拉魯肽。如今在美國市場，連替爾泊肽也長期缺貨，整個減肥藥市場都陷入產能匱乏的境地。
替爾泊肽與司美格魯肽都是多肽類藥物，但在生產方式上卻截然不同。替爾泊肽的生產採用化學合成（固相 + 液相合成），相對於司美格魯肽採取發酵 + 固相合成方式，禮來的化學法更容易外包擴大產能。而諾和諾德全部選擇原料自產，這直接制約了司美的放量速度。
呼應這一關鍵差異的是，有傳言稱，禮來已在中國找到多肽化學合成外包商。
而受益於減肥市場多肽製造需求，近期國內 CXO 龍頭藥明康德宣佈，其多肽固相合成反應釜體積將由原計劃的 20,000L 增加至 32,000L。
爭取更好的減肥數據，多產品路線佈局，放量快，生產更便捷成為禮來在減肥領域的做法。而諾和諾德，顯然選擇了迥異的路徑。
<h2>諾和諾德 All in 司美格魯肽，300 多項臨牀圍繞司美挖掘所有適應症潛力</h2>
 司美格魯肽無疑已經成為減肥藥的新標杆，憑藉快速積累的口碑，成為如今消費者考慮減肥藥時首屈一指的選擇，甚至馬斯克都直率地為它免費代言。
口碑方面的巨大成功，不僅體現在患者選擇上，也反映於執業醫師的廣泛認可。有調查表明，即使不排除存在效果更好藥物的可能，目前醫生仍更傾向於繼續處方司美格魯肽。這形成了一道其他藥物難以替代的品牌壁壘。 
這種品牌壁壘的商業開發邏輯，正是圍繞着諾和諾德對司美格魯肽的超大適應症臨牀試驗實現成功演繹。
諾和諾德不僅讓司美格魯肽拿下糖尿病、減肥這兩個超級適應症，還頗為有序地向着心血管（CVD）、慢性腎病（CKD），以至於 NASH、阿爾茲海默症等超大適應症拓展。
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為此，甚至有投資者調侃，司美格魯肽可能就是人們探尋千年的 “長生不老藥”。
根據 ClinicalTrials 的數據，司美格魯肽已經註冊了約 348 項臨牀試驗，其中包括參與人數幾千、週期超過 8 年的大規模、高成本臨牀。這些大量的臨牀研究投入，與市場上穩固的先發優勢，共同構建出強大而獨特的壁壘。
即使司美格魯肽在減肥方面效果並非最出色，它在與糖尿病和肥胖相關的其他疾病領域的臨牀進展和擁有的潛在療效，仍在不斷提升其開拓潛力和銷售上限。
目前在心衰和慢性腎病領域，司美格魯肽已經取得優異的臨牀結果。
諾和諾德公司 2023 年 10 月 10 日宣佈，針對合併腎功能不全的 2 型糖尿病患者和慢性腎臟病患者的司美格魯肽治療三期臨牀研究 FLOW 因療效優異而提前終止。
獨立數據監測委員會（IDMC）總結了中期數據，並發現療效達到了特定的預設標準，因此建議停止 FLOW 臨牀試驗。雖然臨牀結果對於諾和諾德仍然是盲態，但預計 2024 年上半年會讀出相關數據。
如果在 2024 年上半年，數據讀出後此類療效得到證實，那麼司美格魯肽將進一步成為相關患者羣體的重要治療選擇。同時，這也會為諾和諾德帶來正面的市場和財務影響，進一步鞏固其在糖尿病和腎病治療領域的領先地位。
更早的 2023 年 8 月 25 日，諾和諾德公佈了 3 期 STEP HFpEF 試驗的結果，該試驗評估了每週 2.4 mg 司美格魯肽對射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）肥胖成人的治療效果。結果顯示，司美格魯肽能有效減輕這些患者的心力衰竭症狀、增強活動能力，並促進體重減輕。
具體來説，司美格魯肽組的患者在 52 周的 6 分鐘步行距離（6MWD）測試中平均增加了 21.5 米，而安慰劑組的患者平均增加了 1.2 米，預估的治療差異為 20.3 米（p&lt;0.001）。
這項研究結果對諾和諾德公司在心衰治療領域將產生積極影響，同時也可能為 HFpEF 肥胖患者提供了一個新的、有效的治療選擇。隨着更多的臨牀數據披露，司美格魯肽可能會在心衰治療領域得到更廣泛的應用。
此外，值得注意，這並不是第一個糖尿病藥物被用於心衰和慢性腎病領域。此前，糖尿病領域的另一大靶點 SGLT2（鈉 - 葡萄糖共轉運蛋白-2 抑制劑）為代表的恩格列淨（Empagliflozin，商品名 Jardiance）已在美國 FDA 批准，用於治療心衰和慢性腎病（CKD）的成人患者。
<blockquote>
心衰領域：
<ul>
<li>2021 年 8 月 18 日，FDA 批准恩格列淨用於治療心臟收縮功能減退（HFrEF）的成人患者，以降低心血管死亡和住院的風險。</li>
<li>2022 年 2 月 24 日，FDA 擴大了恩格列淨的批准範圍，使其可用於所有心衰患者，無論其射血分數如何，以降低心血管死亡和心衰住院的風險。</li>
</ul>
慢性腎病（CKD）領域：
<ul>
<li>2023 年 9 月 22 日，FDA 批准恩格列淨 10 毫克片劑，用於降低慢性腎臟病成人患者的持續性腎小球濾過率（eGFR）下降、終末期腎病、心血管死亡和住院的風險。</li>
</ul>
</blockquote>
尤其在心衰領域，SGLT2 藥物獲得 2022 年 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南推薦，成為第四種用於心衰的藥物。在 SGLT2 類藥物中為代表的恩格列淨，2022 年全球營收高達 82.15 億美元，位列全球藥物銷售額排行榜的第 15 名。
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顯而易見，後續司美格魯肽也有望進入心衰藥物指南，如同恩格列淨一樣再次打開銷售上限，而這僅僅是心衰這個單一領域。司美格魯肽同時也在進行 NASH、阿爾茨海默症和減肥帶來的全壽命影響等領域的大型臨牀試驗。每一種新的適應症都意味着其銷售天花板被進一步踢爆的可能。
見智研究曾在文章《減肥神藥 GLP-1 的下一個百億市場——NASH | 見智研究》中提到，司美格魯肽的成功甚至讓默沙東這種巨頭都產生出恐懼，其 GLP-1R/GCGR 雙靶點激動劑 Efinopegdutide，由此直接放棄減肥適應症，選擇了在 NASH 適應症上與還未獲批的司美格魯肽頭對頭進行臨牀試驗。
見智研究認為，這既顯示了默沙東相信司美格魯肽在 NASH 領域有望成為全球首個獲批藥物，也體現了業界對 GLP-1 靶點在 NASH 治療中可能取得成功的共識。
讓我們再回到減肥適應症。
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對於下一代藥物，與禮來的多靶點、力大飛磚策略路線不同，諾和諾德仍採用了以司美格魯肽為基礎，司美 +Cagrilintide 聯用的 CagriSema 方案。Cagrilintide 是一種長效的胰島素類似物，專門針對肥胖和 2 型糖尿病的治療。
CagriSema 方案已經顯示出較司美格魯肽單藥更顯著的體重減輕效果。
2023 年上半年，司美格魯肽 3 個版本共計銷售 92 億美元。這就是諾和諾德的計劃，用先發優勢和大成本臨牀，最大挖掘 GLP-1 靶點的所有適應症潛力。
綜上：
諾和諾德以司美格魯肽為核心，開發出涵蓋糖尿病、減肥、心衰、慢性腎病到 NASH 和阿爾茲海默等多個適應症的產品線，從而突破營收的天花板。
禮來採用更為靈活的研發模式，通過雙靶點、三靶點和小分子口服藥物，把減肥適應症效果做到極致，用更好的減肥療效帶動收入增長。
對於中國廠商而言，模式選擇甚至比產品更重要。鉅額臨牀成本和超長臨牀時間是中國廠商無法承受之重。從研發與商業策略來看，禮來的替爾泊肽模式，對於中國廠商而言或許是更好的選擇。

諾和諾德公司

摘要：禮來多管線力大飛磚，諾和諾德 all-in 司美，哪種模式更值得國內廠商借鑑？

諾和諾德 VS 禮來，減肥藥王者已不同路 | 見智研究