聯合健康備註 3：CMS 和 MCR

什麼是 CMS 和 MCR？

先把兩個核心概念講透，再深入拆解聯合健康的兩大痛點：MCR 高居不下、CMS 費率漲幅不達預期。

一、先搞懂：CMS 與 MCR

1. CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）

• 全稱：美國醫療保險和醫療補助服務中心（聯邦政府機構）

• 核心角色：美國最大醫保支付方，管理兩大政府醫保：

◦ Medicare：65 歲 + 老人/殘障人士的聯邦醫保

◦ Medicaid：低收入人羣的州 + 聯邦聯合醫保

• 對聯合健康的影響：

◦ 聯合健康最大收入來源是 Medicare Advantage（MA）（政府外包給商業保險的老人醫保）

◦ CMS 每年定 MA 基準費率：政府按人頭給保險公司的補貼，直接決定營收天花板

◦ 同時監管 MCR/MLR（賠付率），要求必須把大部分保費用於醫療服務

1. MCR（Medical Care Ratio，也常叫 MLR）

• 定義：醫療賠付支出 ÷ 保費總收入 × 100%

• 大白話：每收 100 美元保費，有多少錢花在看病上

• 對保險公司：越低越好（越低=利潤空間越大）

• 行業規則：MA 計劃通常要求 MCR ≥ 85%（否則要退錢給政府/會員）

• 聯合健康歷史健康區間：84%–86%；2025 年飆升至 88.9%–89.1%，MA 業務甚至到 92%
二、聯合健康 MCR 高居不下的核心原因（2025–2026）

1. 醫療成本 “雙殺”：使用率 + 單價齊漲（最核心）

• 疫情後需求反彈（積壓釋放）
2020–2022 老人推遲體檢、慢病管理、擇期手術（關節置換、白內障等）；2023–2025 集中爆發，使用率大幅超預期

• 醫療通脹失控
單位服務價格 + 複雜程度飆升，醫療成本趨勢 7%–8%，遠超定價時的 5% 假設

• MA 人羣老齡化 + 病情更重
新增會員健康狀況更差，人均醫療支出顯著高於老會員

1. 定價嚴重滯後於成本

• 保費/政府補貼是提前一年定價（按當年成本假設）

• 2024 年定價時沒料到 2025 年成本會跳漲，收入增速（13%）遠低於賠付增速（20%）

• 結果：MCR 被動拉高，利潤被吞噬

1. 監管擠壓：風險調整模型（V28）收緊

• CMS 推行 V28 HCC 風險模型，更精準評估健康狀況

• 過去保險公司靠 “編碼” 獲得的超額補貼被壓縮，實際收入減少，變相推高 MCR

1. 短期衝擊：Change Healthcare 網絡攻擊

• 理賠、結算、控費系統受影響，短期成本管控失效、賠付效率下降，進一步推高 MCR
三、CMS 費率漲幅不達預期的原因（2026–2027）

1. 2027 年 CMS 提案：0.09% 近乎零增長（遠低於預期 4%–6%）

• 直接導火索：2026 年 1 月 26 日 CMS 發佈 2027 年 MA 費率預通知，淨增長僅 0.09%

• 對比：2026 年最終漲幅 5.06%；市場預期 4%–6%

1. 政府控費大背景（根本原因）

• 聯邦財政壓力：Medicare 支出年增 7%+，政府必須壓支付增速

• 政策導向：從 “鼓勵 MA 擴張” 轉向 “控成本、防過度支付”

• CMS 邏輯：MA 計劃過去 “賺多了”，現在要回歸合理

1. 費率被三大 “扣減項” 吃掉

• V28 風險調整持續減支：約 -3.32%（最主要）

• 取消非關聯診斷賠付：CMS 不再為 “不相關診斷” 付費，聯合健康預計損失 約 60 億美元

• 星級評級獎金下調：質量獎勵減少，-0.03%

• 有效增長（約 +2.54%）被全部抵消，最終 淨增長 0.09%

1. 行業性 “實際負增長”

• 醫療成本通脹 7%–8%，而政府補貼僅 0.09%

• 相當於：收入實際縮水 7% 左右，保險公司被迫承擔全部成本壓力
四、一句話總結當前困境

MCR 高是因為成本漲得比收入快；CMS 費率低是因為政府在強力控費。兩者疊加，導致聯合健康利潤被雙重擠壓，估值大幅下殺。

為什麼聯合健康的 MCR 這麼糟糕

聯合健康·MA 業務 & MCR 跟蹤速記卡

（極簡版，存手機直接對照）
一、MA 業務核心數據

1. 業務佔比

◦ 佔保險板塊（UHC）：≈ 50%

◦ 佔公司總營收：≈ 38%

◦ 貢獻利潤：超過保險板塊 60%
→ MA 是聯合健康真正的命門

1. 規模

◦ MA 會員：約 750 萬（全美第一）

◦ 2026 策略：主動縮減 130～140 萬會員，放棄低利潤區域
二、2026 年 MCR 能否降到 88%？

官方明確結論

• 2025 全年 MCR：89.1%

• 2026 全年指引：88.8% ± 0.5%

• 中樞 = 88.8%

• 88% 及以下：概率極低（＜20%）

為什麼到不了 88%

醫療成本增速仍在 10% 左右高位

CMS 補貼被 V28 持續擠壓，收入跟不上

淘汰劣質會員後，剩餘人羣病情更重，MCR 難快速下探

公司目標是小幅穩住，不是大幅修復

2026 最可能區間

• 基準情景：88.6% ~ 89.0%

• 樂觀情景：88.3% ~ 88.5%

• 88.0% 以下：需要醫療成本意外大幅降温，基本不指望
三、關鍵時間節點（盯這幾個就夠）

• 2026 Q2 財報（7 月）
看：MCR 是否環比下行、低於 88.8%

• 2026 Q4 財報（次年 1 月）
看：全年是否落在 88.3%～89.3% 指引內

• 2027 年才有望：MCR 真正跌破 88%，甚至向 86% 靠近
四、一句話總結

MA 佔半壁江山，MCR 2026 只能微修到 88.8% 左右，想跌到 88% 基本沒戲。